home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 810031.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  597b  |  27 lines
  1.  
  2. AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL INFORMATION 
  3.  
  4. TO WHOM IT MAY CONCERN 
  5.  
  6. You are authorized to release to: Slip, Fall, & Recover, P.A., any
  7. and all medical  records related to treatment which I may had on
  8. the following  approximate dates: 
  9. August 2-14, 1993
  10.  
  11. A photocopy of this authorization shall have the same force and 
  12. effect as an original. 
  13.  
  14.  
  15. All prior authorizations are canceled. 
  16.  
  17.  
  18.  
  19. __________________________________ 
  20. Portia P. Patient 
  21.  
  22. Social Security Number: __________________ 
  23.  
  24. Date of birth: ___________________________ 
  25.  
  26.                            
  27.